: 2022年07月14日 06:11

如何诊断类风湿关节炎？

专家回答

: 黄建林 / 主任医师教授 中山大学附属第六医院风湿免疫科

　　类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。目前医生按1987年美国风湿病学学会分类标准或2010年ACR/EULAR RA分类标准进行疾病的诊断。但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗CCP抗体等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎的患者要定期复查、密切随访。　　类风湿关节炎分类标准（1987年美国风湿病学学会）：　　晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）。　　3个或3个区域以上关节部位的关节炎：医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6周)。　　手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀 (病程≥6周)。　　对称性关节炎：两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称) (病程≥6周)。　　类风湿结节：医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节。　　类风湿因子阳性：任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％。　　放射学改变：在手和腕的后前位片上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。　　以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎。　　2010年ACR/EULAR RA分类标准：　　至少有一个关节明确表现为滑膜炎（肿胀）：这个分类标准旨在对新发的关节炎患者进行分类。不仅如此，具有侵蚀性关节的患者如果既往满足2010年分类标准也应诊断为RA。对于病程较长的患者，包括那些病情稳定的患者（经或未经治疗），回顾既往数据如果满足2010年分类标准的患者仍应诊断为RA。　　滑膜炎无法用其他疾病解释：不同患者表现不同，鉴别诊断也不尽相同，但均应包括系统性红斑狼疮、银屑病关节炎以及痛风等疾病。如果不清楚与哪些相关疾病进行鉴别，请咨询一名经验丰富的风湿科医生。　　RA分类标准（评分系统：将各变量得分相加，≥6/10分可以诊断RA）：尽管评分小于6/10分的患者不能确诊RA，在日后的随访中仍应对其重新评价，因其有可能随着疾病的进展而符合分类标准。　　关节受累：关节受累是指查体中发现任一肿胀或压痛的关节，并经影像学证实有滑膜炎，其中不包括远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节。根据关节受累部位及数量进行亚变量的分类，将其作为权重最大程度地分类。即：1个大关节受累得0分，2-10个大关节受累得1分，1-3个小关节（伴或不伴大关节受累）受累得2分，4-10个小关节（伴或不伴大关节受累）受累得3分，>10个关节（至少一个小关节受累）受累得5分。　　其中“大关节”指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节和踝关节。“小关节”指近端指间关节、MCP关节、第二到第五MTP关节、拇指指间关节和腕关节。受累关节中至少有一个是小关节；其他受累关节还包括大关节和一些未列举出来的小关节（例如颞下颌关节、肩锁关节和胸锁关节等）的任一组合。　　血清学（确诊至少需要一条）：定义实验室测量值低于或等于国际单位（international unit，IU）的正常值上限（upper limit of normal，ULN）为阴性；低滴度阳性定义为高于但不超过3倍ULN；高滴度阳性定义为超过3倍ULN。当类风湿因子（rheumatoid factor，RF）的检测方法为定性检测时（只有阴性和阳性），将阳性结果定义为RF低滴度阳性。RF和抗瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）均为阴性得0分，RF和/或ACPA低滴度阳性得2分，RF和/或ACPA高滴度阳性得3分。　　急性时相反应物（确诊至少需要一条）：结果根据当地实验室标准进行判断。C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）均正常得0分，CRP或ESR异常得1分。　　症状持续时间：症状持续时间是指患者自述的关节受累持续时间（例如关节疼痛、肿胀和压痛），并在查体中证实其关节受累，与治疗状态无关。小于6周得0分，大于或等于6周得1分。